Bitte füllen Sie die Felder aus und klicken auf SENDEN
Versicherer
Name
Vorname
geboren am
Straße Nr
PLZ Ort Telefonnummer
privat versichert ?
Email (bei Privatversicherung unbedingt angeben)
Familienstand
Beruf
Letzter Hausarzt
Gewicht Größe
Raucher (seit wann)
(wieviel pro Tag)
Allergien
Unverträglichkeiten
Waren Sie in den letzen 12 Monaten (regelmäßig) in ärztlicher Behandlung ?
Wenn ja, bei welcher Erkrankung ?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein ?
Bitte Dosierung angeben
z.B. 1-1-1 (für morgens - mittags - abends)
Familiäre Vorerkrankungen ?
Liegen oder lagen Ihrerseits Erkrankungen vor ?
Operationen ? Krankenhausaufenthalte ?
Letzter Check-up (Gesundheitsuntersuchung) wann ?
Letzte Hautkrebsscreening (wann)?
Letzte Darmkrebsscreening (wann)?
Besteht eine Schwangerschaft ?
wenn ja, in welchem Monat
Impfpass vorhanden ?
wenn, ja bitte beim nächsten Besuch mitbringen. Danke.
Wieviel sind 9 + 4 ?
(Bitte beantworten Sie diese Frage, um Spam zu vermeiden)