Anmeldebogen

Anmeldebogen

Bitte füllen Sie die Felder aus und klicken auf SENDEN

Versicherer
Name
Vorname
geboren am
Straße              Nr
PLZ               Ort Telefonnummer
privat versichert ?
Email (bei Privatversicherung unbedingt angeben)

Familienstand
Beruf
Letzter Hausarzt
Gewicht                     Größe
Raucher (seit wann)
(wieviel pro Tag)

Allergien
Unverträglichkeiten

Waren Sie in den letzen 12 Monaten (regelmäßig) in ärztlicher Behandlung ?

Wenn ja, bei welcher Erkrankung ?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein ?
Bitte Dosierung angeben
z.B. 1-1-1 (für morgens - mittags - abends)


Familiäre Vorerkrankungen ?


Liegen oder lagen Ihrerseits Erkrankungen vor ?


Operationen ? Krankenhausaufenthalte ?

Letzter Check-up (Gesundheitsuntersuchung) wann ?


Letzte Hautkrebsscreening (wann)?

Letzte Darmkrebsscreening (wann)?

Besteht eine Schwangerschaft ?

wenn ja, in welchem Monat

Impfpass vorhanden ?
wenn, ja bitte beim nächsten Besuch mitbringen. Danke.

Wieviel sind 9 + 4 ?
(Bitte beantworten Sie diese Frage, um Spam zu vermeiden)