Digitaler Aufnahmebogen | Praxis Chu

Digitaler Aufnahmebogen

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1. Stammdaten

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Familienstand:

Beruf:

2. Kontakt & Adresse

Straße / Hausnummer:

PLZ / Ort:

Telefonnummer:

E-Mail Adresse:

3. Medizinische Basisdaten

Größe (cm):

Gewicht (kg):

Raucher:

Letzter Hausarzt:

4. Krankengeschichte

Allergien und Unverträglichkeiten: Regelmäßige Medikamente: Operationen / Krankenhausaufenthalte:

Letzter Check-Up:

Impfpass vorhanden?